VPPB: O Que É, Sintomas e Tratamento com Manobra de Epley

Por Dr. Moacir Rodolfo Muruci — Fisioterapeuta especialista exclusivo em Reabilitação Vestibular, CREFITO 16513-F, com trinta anos de prática dedicada integralmente a essa especialidade. Atendimento presencial domiciliar no Rio de Janeiro metropolitano e telerreabilitação estruturada para todo o Brasil. WhatsApp: (21) 99206-8007.

Vou começar pelo cenário que mais ouço no consultório. A pessoa acorda de manhã, vira a cabeça para o despertador, e o mundo gira por trinta ou quarenta segundos. Náusea forte. A sensação de que vai cair da cama. Em poucos minutos, passa — mas volta quando se inclina para amarrar o sapato, quando deita à noite, quando olha para a prateleira de cima do supermercado.

Isso é VPPB. E posso adiantar uma coisa: na maioria dos casos, esse paciente sai da primeira sessão de fisioterapia vestibular curado. Sem remédio. Sem exame caro. Apenas com a manobra correta, feita na hora certa.

O que é VPPB, em palavras simples

VPPB é a sigla para Vertigem Posicional Paroxística Benigna. Cada uma dessas palavras importa, então vamos por partes.

Vertigem é a sensação de movimento — geralmente rotatório — quando você está parado. Diferente da tontura inespecífica, em que o paciente diz "minha cabeça está leve". Na vertigem, o ambiente gira, ou você se sente girando. Posicional significa que ela só aparece quando você muda a posição da cabeça. Deitar, levantar, virar para o lado na cama, olhar para cima. Paroxística quer dizer que vem em crises curtas, de poucos segundos. Benigna porque, apesar de assustar muito, não representa risco para a vida.

Tecnicamente, é uma desordem mecânica do labirinto. Pequenas estruturas de cristais de cálcio (otocônias) se deslocam do lugar correto — o utrículo — e caem dentro de um dos canais semicirculares. Cada vez que você move a cabeça, esses cristais se mexem dentro do canal, e o sistema vestibular interpreta isso como rotação intensa. Daí a sensação de mundo girando.

É a causa mais comum de vertigem que vejo no consultório. Estimo que entre trinta e cinquenta por cento dos meus encaminhamentos por "labirintite" são, na verdade, VPPB. Diagnóstico errado, tratamento errado, mês após mês de antivertiginoso sem resolução.

Por que VPPB acontece

Para entender a causa, é útil lembrar como o ouvido interno funciona. Ele tem duas funções principais: a auditiva e a vestibular. A parte vestibular detecta movimento da cabeça através de três canais semicirculares (que percebem rotação) e duas estruturas chamadas utrículo e sáculo (que percebem aceleração linear e gravidade).

No utrículo existem milhares de pequeninos cristais de carbonato de cálcio — as otocônias. Eles ficam grudados em uma membrana gelatinosa que pesa sobre células sensoriais. Quando você inclina a cabeça, essa massa cristalina se desloca, e as células enviam o sinal de movimento.

O problema acontece quando essas otocônias se soltam e caem em um dos canais semicirculares — geralmente o canal posterior, que é o que fica mais baixo. Dentro do canal, elas viram um corpo estranho. Cada movimento da cabeça desloca os cristais pela endolinfa, e o sistema vestibular dispara como se houvesse rotação real. Mas não há.

O que causa o deslocamento dessas otocônias? Em muitos casos, ninguém sabe. Pode ser idade (a estrutura cristalina enfraquece com o tempo), trauma craniano (uma batida na cabeça, mesmo leve), enxaqueca vestibular, deficiência de vitamina D, repouso prolongado na cama, ou simplesmente acaso. Em mulheres, há associação com osteoporose — o que faz sentido, já que ambas envolvem metabolismo do cálcio.

Os sintomas clássicos (e os que enganam o médico)

O sintoma cardinal é a vertigem rotatória breve desencadeada por mudança de posição. As características que ajudam no diagnóstico:

• A crise dura poucos segundos — raramente passa de um minuto.
• Vem com latência: você muda a posição e, depois de cinco a quinze segundos, a vertigem começa.
• É desencadeada por movimentos específicos: deitar, levantar, virar na cama, olhar para cima, abaixar para amarrar o sapato.
• Não tem zumbido. Não tem perda auditiva. Não tem sensação de plenitude no ouvido. Se tem, não é VPPB puro — provavelmente é labirintite ou doença de Ménière.
• Há náusea. Às vezes vômito. Mas a consciência fica preservada.

Atendi recentemente uma paciente de cinquenta e oito anos que tinha sido tratada por seis meses como "labirintite crônica". Tomou vários medicamentos antivertiginosos, fez exames, ressonância normal. Veio para casa avaliá-la quase desistindo. No teste de posicionamento, identifiquei VPPB de canal posterior direito em menos de dois minutos. Uma sessão de Manobra de Epley — e o problema acabou. É comum. Demais.

Existem também apresentações atípicas que confundem. VPPB do canal lateral (horizontal) tem sintomas mais intensos quando a pessoa rola na cama — o paciente até evita deitar. Em raros casos, há VPPB bilateral, o que torna o tratamento mais elaborado. Mas em todos esses cenários, o diagnóstico ainda é clínico e o tratamento é o reposicionamento das otocônias.

Como o diagnóstico é feito de fato

Não precisa de ressonância magnética. Não precisa de tomografia. Não precisa de exame caríssimo. O VPPB é diagnóstico clínico, feito por meio do Teste de Dix-Hallpike — uma manobra de posicionamento que reproduz a crise de vertigem e permite observar o nistagmo característico (movimento involuntário dos olhos).

Funciona assim: o paciente senta na cama com a cabeça virada quarenta e cinco graus para um lado. Em um movimento único, deito a pessoa rapidamente, com a cabeça pendendo cerca de vinte graus para trás. Se houver VPPB do canal posterior do lado testado, surgem três coisas:

1. Vertigem rotatória intensa após latência de cinco a quinze segundos.
2. Nistagmo upbeat-torsional batendo na direção do ouvido afetado.
3. A crise dura menos de sessenta segundos e se exaure sozinha.

Se o teste é positivo, está feito o diagnóstico. Se é negativo, faço o lado contrário. Se ambos negativos, faço o Roll Test para investigar canal lateral. Em vinte minutos, tenho o canal afetado mapeado.

Sempre integro o teste com o protocolo HINTS — uma sequência de três testes oculomotores que diferencia causa periférica (como VPPB e labirintite) de causa central (como AVC de fossa posterior). É essencial, porque uma fração pequena dos pacientes com vertigem aguda intensa está, na verdade, infartando o cerebelo. O HINTS, feito por profissional treinado, tem cem por cento de sensibilidade para AVC nas primeiras vinte e quatro horas — superior à própria tomografia.

Manobra de Epley: o tratamento de escolha

Identificado o canal afetado, o tratamento é a Manobra de Reposicionamento Canalicular, conhecida como Manobra de Epley. Foi descrita pelo Dr. John Epley em 1980 e se tornou o padrão-ouro global.

A lógica é simples: usando a gravidade, conduzo as otocônias para fora do canal semicircular afetado, fazendo-as retornar ao utrículo — onde deveriam estar. A sequência envolve cinco posições mantidas por trinta a sessenta segundos cada, totalizando cerca de cinco minutos.

Posição um: o paciente em Dix-Hallpike, com a cabeça pendente e virada para o lado afetado. Posição dois: rotação da cabeça noventa graus para o lado oposto. Posição três: rotação adicional de noventa graus, com o corpo do paciente virando junto, ficando de lado. Posição quatro: o paciente senta, com a cabeça voltada para baixo. Posição cinco: cabeça centralizada e ereta.

É preciso técnica. A velocidade de cada transição importa. O ângulo importa. A duração de cada posição importa. Fazer Epley olhando vídeo no YouTube é arriscado — não saber qual canal está afetado pode migrar as otocônias para um canal pior. Por isso desaconselho fortemente a manobra caseira sem diagnóstico prévio.

O que dizem as evidências

A revisão Cochrane mais recente, publicada por Hilton e Pinder em 2019, analisou onze ensaios clínicos randomizados com setecentos e quarenta e cinco pacientes. O resultado: a Manobra de Epley resolve VPPB de canal posterior em setenta a noventa por cento dos casos na primeira sessão. O Number Needed to Treat foi de 1,4 — o que, na prática, significa que para cada paciente que precisa de uma segunda sessão, mais de dois saem curados na primeira.

A diretriz da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, atualizada por Bhattacharyya em 2017, recomenda a manobra com grau de evidência A — o mais forte possível. A mesma diretriz é explícita em um ponto que muita gente ignora: não se deve prescrever antivertiginosos para VPPB. Não trata, mascara o sintoma, retarda o diagnóstico correto e, em idosos, aumenta risco de queda por sedação.

Recurso útil para o pós-manobra

Nas quarenta e oito a setenta e duas horas após a Manobra de Epley, manter a cabeça em posição neutra durante o sono ajuda a evitar que as otocônias migrem de volta para o canal. Este é o item que mais peço para meus pacientes terem em casa:

Travesseiro Cervical Ortopédico

Mantém o pescoço alinhado e reduz a inclinação da cabeça durante o sono. Especialmente útil nas primeiras setenta e duas horas pós-Epley, quando a recidiva imediata é mais frequente.

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Por que VPPB volta — e como evitar

A taxa de recorrência fica entre quinze e trinta por cento ao ano. Isso assusta os pacientes, e é justo. Mas a notícia boa é que cada novo episódio é tratável com a mesma eficácia, e existem fatores modificáveis que reduzem a recidiva.

O dado mais importante dos últimos anos saiu na Neurology, em 2020. Jeong e colaboradores acompanharam mais de novecentos pacientes com VPPB recorrente e deficiência de vitamina D. Metade recebeu suplementação de vitamina D e cálcio; a outra metade, observação. O grupo suplementado teve vinte e quatro por cento menos recidivas em comparação. Para o pesquisador clínico, esse é um dos achados mais práticos da última década.

Por isso, em todos os meus pacientes com VPPB recorrente, peço dosagem sérica de vitamina D (25-OH). Se estiver abaixo de trinta ng/mL, oriento a suplementação — sempre conduzida pelo médico do paciente, com dosagem ajustada por exame de sangue. Não é receita uniforme.

Outros fatores que vejo ajudarem na prevenção: atividade física regular com movimentos amplos de cabeça (caminhada, dança, natação), boa hidratação, evitar repouso prolongado na cama quando há outra doença simultânea, e atenção a deficiências nutricionais associadas.

VPPB no idoso: o quadro mais grave que tratamos

Em pacientes acima dos sessenta e cinco anos, VPPB não é apenas desconforto. É fator de risco direto para queda — e queda em idoso muda o curso da vida. Estatísticas brasileiras mostram que fratura de quadril em idoso tem mortalidade entre vinte e trinta por cento em um ano, e cerca de metade dos sobreviventes perde independência funcional.

A revisão Cochrane de Gillespie e colaboradores (2012) mostrou que programas de equilíbrio reduzem quedas em trinta e quatro por cento e o risco de cair em trinta e oito por cento. Reabilitação vestibular em idoso não é luxo — é prevenção de fratura, hospitalização e dependência.

O programa domiciliar para idosos exige adaptação. Idosos com artrose cervical não toleram a extensão completa da Manobra de Epley clássica — uso a variante de Semont. Idosos com sarcopenia precisam de fortalecimento de membros inferiores antes do treino de equilíbrio. E sempre há que considerar polifarmácia: benzodiazepínicos aumentam risco de queda em cinquenta a oitenta por cento, anti-hipertensivos podem causar hipotensão ortostática que confunde com tontura vestibular.

Recurso para o treino domiciliar de equilíbrio

Após a resolução da crise aguda, o programa de reabilitação inclui exercícios em superfície instável para recalibrar o sistema vestibular. Costumo recomendar:

Balance Cushion — Disco Inflável 33cm

Disco proprioceptivo de 33 cm. Usado nas fases três e quatro do protocolo Cawthorne-Cooksey adaptado, com progressão de apoio bilateral para unipodal e, finalmente, olhos fechados. Suporta até 130 kg.

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Por que escolho atender em domicílio

Há trinta anos atendendo exclusivamente reabilitação vestibular, percebi cedo que paciente com vertigem aguda tem um problema prático: ele não consegue ir até a clínica. Cada movimento durante o transporte dispara nova crise. Carro, ônibus, trem — tudo é tortura.

Em domicílio, o paciente é avaliado no ambiente em que vive. Conheço a cama em que ele dorme, a altura do travesseiro, o piso em que ele caminha à noite no escuro a caminho do banheiro. Adapto o programa à realidade física dele, e não à minha clínica. Para o paciente idoso, isso é a diferença entre aderir ou desistir do tratamento.

O atendimento domiciliar também permite envolver o cuidador. Em pacientes com declínio cognitivo, isso é decisivo: ensino a família a executar as técnicas de levantar segura, a montagem do ambiente para reduzir risco de queda, o reconhecimento dos sinais de uma nova crise.

VPPB e outras causas de vertigem: o que não confundir

Como já mencionei, o erro diagnóstico mais comum é tratar VPPB como labirintite. Mas há outras condições que se confundem e que vale conhecer:

• Labirintite — inflamação do labirinto, com zumbido e/ou perda auditiva associados. A vertigem é contínua por horas a dias, não breve e posicional. Saiba mais sobre labirintite e seu tratamento correto.
• Doença de Ménière — crises de vertigem com plenitude aural, zumbido e perda auditiva flutuante. Duração de vinte minutos a horas.
• Vertigem migranosa — vertigem associada à enxaqueca, pode ser posicional, mas geralmente com cefaleia e história familiar de migrânea.
• Insuficiência vertebrobasilar — em pacientes idosos com fatores de risco cardiovascular, vertigem desencadeada por extensão cervical pode ser causa vascular. Aqui o HINTS é decisivo.
• PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness) — tontura crônica que persiste após o evento inicial, frequente após VPPB ou labirintite mal tratados. Resposta excelente à fisioterapia vestibular especializada.

Para quem quer entender a fundo o que é o trabalho de reabilitação vestibular como especialidade, vale a leitura complementar: Reabilitação Vestibular: o que é, como funciona e para que serve. E para quem já tomou betaistina e quer saber se a fisioterapia substitui o medicamento: Manobra de Epley vs Betaistina — qual realmente funciona para VPPB.

Suplementação com base em evidência

Para pacientes com VPPB recorrente e dosagem sérica de vitamina D abaixo do ideal, a suplementação tem suporte de ensaio clínico randomizado. Esta é a apresentação que considero adequada como base — sempre com aprovação e dosagem definida pelo médico:

Lavitan A-Z Original 60 Comprimidos

Multivitamínico com vitamina D, B12 e cofatores envolvidos na neuroplasticidade central. O estudo de Jeong (2020) mostrou redução de 24% nas recorrências de VPPB com suplementação em pacientes deficientes.

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Perguntas que recebo no consultório

Quantas sessões de fisioterapia são necessárias para resolver VPPB?

Na maior parte das vezes, uma sessão basta. Setenta a noventa por cento dos casos resolvem na primeira Manobra de Epley, segundo a revisão Cochrane. Em casos com canal lateral envolvido, em VPPB bilateral ou em otocônias mais aderidas, posso precisar de duas a três sessões. Há também o trabalho de reabilitação proprioceptiva que ofereço como programa domiciliar, voltado para a fase pós-crise — esse pode durar de duas a quatro semanas para resíduo de desequilíbrio.

É verdade que VPPB pode passar sozinho sem tratamento?

Em alguns casos, sim — a história natural prevê remissão espontânea em semanas a meses. O problema é o que acontece nesse intervalo: queda, fratura, perda de qualidade de vida, ausência no trabalho, ansiedade. Por que esperar quando a manobra resolve em uma sessão? Não conheço bom motivo clínico para indicar espera.

Posso fazer a Manobra de Epley sozinho em casa, vendo um vídeo?

Desaconselho. Sem o Teste de Dix-Hallpike, não há como saber qual canal está afetado — e a manobra errada pode migrar as otocônias para outro canal, transformando um VPPB simples em quadro mais complexo. Conheço pacientes que pioraram seguindo orientação de vídeo sem diagnóstico prévio.

Existe diferença entre VPPB e labirintite?

Diferença total. VPPB é mecânico, posicional, sem zumbido, dura segundos por crise e resolve em uma sessão de manobra. Labirintite é inflamatório, contínuo, com zumbido ou perda auditiva, dura horas a dias e exige tratamento medicamentoso na fase aguda seguido de fisioterapia precoce. Confundir os dois é a causa mais comum de "tontura crônica que não passa" que vejo.

Preciso fazer ressonância magnética para investigar VPPB?

Geralmente não. O diagnóstico de VPPB é clínico, feito com manobras posicionais. A ressonância tem indicação se há sinais sugestivos de causa central (alterações do HINTS, sintomas neurológicos focais, cefaleia inédita intensa) ou se o quadro não responde ao tratamento adequado e há suspeita de outra patologia.

VPPB tem relação com cervicalgia ou problema de coluna cervical?

Em geral, não. VPPB tem origem no labirinto, não no pescoço. Mas pode haver coincidência. Existe um quadro distinto chamado tontura cervicogênica, em que a disfunção cervical realmente causa tontura — esse responde a tratamento manual cervical, não a Manobra de Epley. O profissional treinado diferencia clinicamente.

O caminho mais curto da crise para a resolução

VPPB tem desfecho excelente quando o diagnóstico é correto e o tratamento é o adequado. Não existe motivo para passar semanas tomando antivertiginoso, fazendo exames desnecessários ou aceitando a vertigem como sentença. O atendimento domiciliar especializado encurta esse caminho — avaliação completa na primeira visita, Manobra de Epley quando confirmado o diagnóstico, orientação para o pós-tratamento e programa de prevenção. Tudo dentro da sua casa, no mesmo dia.

Se você está com crises de vertigem que aparecem ao mudar de posição, vale a pena uma avaliação especializada antes de aceitar diagnóstico de labirintite ou tratamento prolongado com medicamento. WhatsApp para agendamento: (21) 99206-8007 — Dr. Moacir Rodolfo Muruci, fisioterapeuta especialista exclusivo em reabilitação vestibular, com trinta anos de experiência em atendimento domiciliar.